近日，根據中央、省相關文件精神，結合醫保工作實際，印發了《職工基本醫療保險門診共濟實施細則》（以下簡稱《細則》）。《細則》自2023年1月1日起正式實施。那么，門診共濟保障制度究竟是什么？政策覆蓋哪些群體？對我們看病購藥又將產生哪些影響呢？在此，公司為大家一一進行解答。
n為什么要建立職工醫保門診共濟保障機制？
我國職工醫保自1998年開始建立，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，“統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”。隨著社會經濟的發展，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，由于是個人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，家庭之間個人賬戶也不能用，有病的不夠用，沒病的不能用。這次改革的核心就是從原來關于門診醫療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式的轉變。
n“共濟”指的是什么？
“共濟”即共同幫助、共同保障。它是保險的本質，也叫“大數法則”，意思是把大家的錢放在一起，共同抵御疾病風險。《細則》的出臺將實現兩個方面的“共濟”：一是大共濟，即門診統籌。職工醫保參保人的門診費用以前主要通過職工個人賬戶保障，現在可通過統籌基金的大池子來報銷，實現了全體參保人的范圍內的共濟保障。二是小共濟，即家庭共濟。職工個人賬戶的金額不再只能自己使用，家庭成員間可以共享，實現了家庭成員間的互相保障。
n《細則》覆蓋哪些人群？
職工門診共濟保障機制覆蓋參加我市城鎮職工基本醫療保險全體人員。
n關于門診統籌待遇是如何規定的？
《細則》明確普通門診統籌待遇為：一個自然年度內，對于統籌基金政策范圍內的門診醫療費用，普通門診統籌的起付標準為600元。政策范圍內支付比例按照醫療機構等級設置為：一級及以下60%、二級55%、三級50%；最高支付限額1800元。享受職工醫保退休待遇的人員支付比例提高5個百分點，年度最高支付限額提高至2000元。普通門診統籌基金支出費用計入基本醫保統籌基金年度最高支付限額10萬元內。
n《細則》實行后，職工個人賬戶會有什么變化？
一是計入辦法有所變化。在職職工個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位按6.8%繳納的基本醫保費用全部計入統籌基金；靈活就業人員個人賬戶計入水平為本人參保繳費基數的2%；退休人員由統籌基金按改革當年全省基本養老金平均水平的2.5%定額劃入個人賬戶；二是使用范圍有所擴大。擴大到參保人員在定點零售藥店購買藥品（準字號、中藥飲片）、醫療器械（食藥監械字、藥監械字）、醫用耗材和消毒用品（衛消字）發生的由個人負擔的費用。2023年底前，實現家庭成員相互共濟使用個人賬戶，用于支付政策范圍內的醫藥費，家庭成員（子女、配偶和父母）參加居民醫保等的個人繳費，家庭成員在定點零售藥店購買醫療器械、藥品、醫療耗材和消毒用品等。
n改革后個人賬戶的錢會減少嗎？會影響待遇嗎？
一是個人賬戶的新計入會減少，但并不意味著個人保障的減少，這部分錢放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。二是新制度實現了代際轉移。絕大多數人年輕的時候沒病，費用積累到老年的時候用，但實際上靠個人積累是非常有限的，不足以保障需求。而社會積累就可以更大范圍地解決大家的治療需求。三是新制度將產生基金效能。統籌基金費用不僅為參保群體門診費用買單，醫保部門還要去跟醫療機構博弈，跟藥企博弈，藥品集中采購就是最典型的集國家之力為大眾謀福利的案例。這樣一來，個人賬戶權益沒有被侵蝕，積累仍舊歸自己使用，同時還達到了共濟保障、代際保障、提升管理效能的制度結果。
n《細則》出臺后對參保職工有什么好處？
首先最為直接的感受是，原來到醫院看病不住院費用沒辦法報銷，如今去門診看病購藥費用也可以報銷了；二是個人賬戶上的錢，原來只能個人使用，如今可以為配偶、父母及子女在定點醫療機構就醫支付費用了；三是在藥店原來個人賬戶只能用于購買符合規定的藥品，以后在定點藥店購買藥品（準字號、中藥飲片）、醫療器械（食藥監械字、藥監械字）、醫用耗材和消毒用品（衛消字）發生的由個人負擔的費用
